La leche de vaca es la responsable de la mayoría de las alergias alimentarias en menores de 1 año.

Como pediatras de Atención Primaria, considero que es fundamental hacer un diagnóstico correcto para evitar dietas erróneas y costes innecesarios.

Insisto, por mi experiencia profesional, en la importancia de una buena anamnesis al paciente y a su familia para un correcto diagnóstico y en la de las distintas fórmulas que están en el mercado para garantizar el adecuado tratamiento en cada caso específico.

LACTANTE VARÓN

3 meses de edad

Alimentado con lactancia adaptada desde los 2 meses (estuvo con lactancia materna exclusiva unos 15 días, por insuficiencia de leche materna, y se suplementó con leche adaptada, hasta que se pasó exclusivamente a leche adaptada).

❱ Comienza con episodios de diarrea, deposiciones líquidas que según refieren los padres se producen a las 2 horas de la toma, cuadro acompañado de vómitos esporádicos también tardíos, no inmediatos a la toma. No tuvo fiebre en ningún momento. El niño no rechaza las tomas, pero comía mucha menos cantidad.

❱ En principio se consideró que podía ser una gastroenteritis aguda (se realizó coprocultivo, vírico y bacteriano con resultado negativo).

❱ En la evolución del cuadro, la diarrea persistía diariamente (llevaba ya más de 2 semanas) y los vómitos continuaban siendo esporádicos, por lo que se pasó a reconsiderar el diagnóstico de diarrea crónica a estudio.

❱ En el control de salud se apreció un descenso del percentil de peso y talla, en principio sin mucho valor significativo, porque había estado comiendo mucha menos cantidad y había estado con diarrea y vómitos.

Antecedentes familiares:

❱ Madre con dermatitis atópica.

Antecedentes personales:

❱ Recién nacido a término, parto eutócico, adecuado peso para la edad gestacional, Apgar 9/10.

❱ Aerocolia prácticamente desde el nacimiento (tratada con Colimil, Blevit digest).

❱ Al mes de vida comienza con clínica compatible con cólico del lactante (a tratamiento con Reuteri Gotas y medidas como ruidos blancos, masajes...).

❱ Regurgitaciones esporádicas, a tratamiento con medidas posturales, no hubo necesidad de utilizar omeprazol.

Exploración física a los 3 meses de edad:

❱ Buen estado general, sin exantemas ni petequias, activo, no irritable en el momento de la exploración.

❱ Auscultación pulmonar: murmullo vesicular fisiológico (MVF).

❱ Auscultación cardíaca: rítmico, sin evidencia de soplos.

❱ Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación, timpánico, ligeramente distendido.

❱ Bien nutrido e hidratado. Buena coloración de piel y mucosas, sin signos de desnutrición.

❱ Peso: p3 (control previo p25). Talla: p3 (control previo >p25). La madre se muestra muy preocupada por la persistencia de las diarreas diarias.

SEGÚN LA EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO:

❱ Coprocultivo (vírico y bacteriano) negativo.

❱ Prueba de exclusión de leche adaptada, se pautó fórmula extensamente hidrolizada (FEH).

Aproximadamente a los 5 días, comienza a mejorar la diarrea, con heces más consistentes y en menor número. Entonces presenta abdomen menos distendido. El niño empieza a comer más cantidad en las tomas. No hay evidencia de vómitos.

SE CITÓ PARA CONTROL PONDEROESTATURAL, CON SUBIDA DE AMBOS PERCENTILES:

❱ Prueba de provocación, con leche adaptada, a las 5 semanas del inicio de FEH.

La madre refiere que no fue capaz de llegar a sustituir 2 cacitos de FEH por leche adaptada en 2 biberones, por la aparición de nuevo de diarrea tardía, cólicos y rechazo de las tomas. Volvió otra vez a FEH, con la cual la clínica volvió a desaparecer.

ANTES DE REALIZAR LA PRUEBA DE PROVOCACIÓN, PEDÍ:

❱ Phadiatop: IgE específica a proteína de leche de vaca negativa. IgE total: sin rasgo atópico. 

❱ Analítica general: sin evidencia en ese momento de anemia, hipoalbuminemia. Anticuerpos antitransglutaminasa negativos (niveles IgA normales). Calprotectina normal.

Diagnóstico diferencial:

• Gastroenteritis aguda vírica-bacteriana.

• Síndrome postenteritis.

• Otras entidades de alergia gastrointestinal no mediada por IgE (FPIES [food protein-induced enterocolitis syndrome o síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de la dieta] crónico).

• Gastroenteropatía eosinofílica.

• Enteropatía autoinmune.

• Defectos epiteliales congénitos.

• Inmunodeficiencia primaria.

• Metabolopatías.

Diagnóstico definitivo: enteropatía alérgica no IgE mediada.

• Exclusión de lactancia adaptada con fórmulas infantiles.

• Introducción de FEH (Novalac Hidrolizada). No me planteé sustituirla en ningún momento, por la no existencia de rechazo de esta y por la no existencia de una importante afectación nutricional.

• En este caso, por ser menor de 6 meses, no consideré la fórmula de soja.

✔ Actualmente, sigue con FEH (Novalac Hidrolizada). En principio valoro volver a realizar prueba de provocación sobre el año de vida y ver evolución clínica. Continúa con los controles de salud (peso y talla) y estoy en contacto con los padres, por si hubiera algún cambio en la clínica.

(Síntomas alérgicos, parámetros de calidad de vida, regurgitación, consistencia de las deposiciones, llanto, índice SCORAD en caso de eccemas o sequedad cutánea por dermatitis atópica)

✔ En este caso, creo que se siguieron desde el principio los pasos de sospecha diagnóstica correctos (desde sospecha de gastroenteritis aguda a diarrea crónica a niño a estudio):

• La prueba de exclusión de la leche adaptada, pasando a alimentación con FEH, con la desaparición de la clínica y la ganancia ponderoestatural.

• La prueba de provocación con la aparición de los síntomas.

• La buena tolerancia de FEH, ya que no hubo necesidad de utilizar otro tipo de fórmulas, como fórmulas elementales, fórmulas de arroz (la fórmula de soja no procedía en este caso por la edad del niño).

✔ Por la edad del niño, no tuvimos complicaciones diagnósticas en relación con otros alimentos, porque estaba exclusivamente con lactancia adaptada.

✔ La calidad de vida del niño y la preocupación de la familia cambiaron espectacularmente con la mejoría clínica y la ganancia ponderoestatural. Los padres entendieron que el punto clave del diagnóstico era la prueba de exclusión de leche adaptada y posteriormente la prueba de provocación.

El papel del pediatra de Atención Primaria es fundamental en el reconocimiento de la clínica, es decir, sospechando una relación causal para realizar un diagnóstico y tratamiento correctos:

• No catalogamos a los niños con un diagnóstico que no les corresponde, lo que conduce a una alimentación errónea.

• Desempeñamos un papel muy importante en la decisión de derivación o no derivación de estos pacientes al Servicio de Gastroenterología Pediátrica.

• Contribuimos al uso correcto de los recursos económicos del sistema sanitario.

"A día de hoy, creo que tenemos en el mercado, en relación con las leches, las fórmulas necesarias para utilizarlas como herramientas, tanto para el diagnóstico como el tratamiento de este tipo de pacientes."