Presento un caso de alergia a proteína de leche de vaca (APLV) no IgE mediada con gran afectación intestinal que no responde a fórmulas extensamente hidrolizadas de caseína y arroz.

LACTANTE MUJER

3 meses de vida

Se deriva a la consulta por sospecha de APLV.

❱ Recibía alimentación desde el nacimiento con fórmula de inicio exclusiva. A la semana de vida cambió a fórmula de cabra por irritabilidad, sin clara mejoría.

❱ A los 2 meses de vida, coincidiendo con la administración de la vacuna del rotavirus, inicia cuadro con deposiciones semilíquidas con moco, incontables, añadiéndose a las 2 semanas rectorragia, irritabilidad, rechazo de las tomas y estancamiento ponderal.

❱ No presentaba vómitos, dermatitis ni otros síntomas.

❱ Su pediatra cambió a fórmula extensamente hidrolizada de caseína sin lactosa con empeoramiento a diarreas líquidas, por lo que la madre volvió a fórmula de cabra.

Antecedentes familiares:

❱ Madre de 41 años, con prolactinoma, alergia a perros, gatos, aeroalérgenos y penicilina.

❱ Padre de 31 años, problemas digestivos inespecíficos, antecedente de APLV en la infancia.

❱ Abuela materna con cáncer de mama.

❱ Abuelo paterno con favismo.

Antecedentes personales:

❱ Embarazo normoevolutivo, nacida a las 38 + 6 semanas de gestación por parto distócico con ventosa Kiwi.

❱ Peso al nacer: 3220 g. Longitud: 49,5 cm. Perímetro cefálico: 36 cm. Apgar: 9/10.

❱ Perinatal sin interés. Otoemisiones: pasadas. Cribado metabólico: normal.

❱ Meconio dentro de las primeras 24 horas, durante 2 días. Caída del cordón a la semana de vida.

❱ Peso: 4,930 kg (p6, –1,59 DE). Longitud: 59,5 cm (p32, –0,47 DE). Perímetro cefálico: 39 cm (p25, –0,68 DE). IMC: 13,93 kg/m2 (p4, –1,81 DE) (OMS 2006/2007).

❱ Índice de Waterlow (peso): 85,36 %. Índice de Waterlow (talla): 98,35 %. Índice nutricional (Shukla): 83,22 %.

❱ Buen estado general, activa, reactiva, tranquila.

❱ Piel y mucosas: normocoloreada, normohidratada, sin exantemas, petequias ni lesiones, masa grasa ++/+++, masa magra +/+++.

❱ Cuello: sin adenopatías.

❱ Campos pulmonares: con buena ventilación, sin ruidos sobreañadidos, sin dificultad respiratoria.

❱ Precordio: rítmico, sin soplos, pulsos normales.

❱ Abdomen: blando, depresible, peristalsis normal, sin masas ni visceromegalias.

❱ Genitales: dermatitis del pañal sobreinfectada.

❱ Extremidades: simétricas, móviles, sin ganglios palpables retroarticulares, sin edema.

❱ Examen neurológico: normal, adecuado tono, sostén cefálico, sigue con la mirada.

❱ Hemograma con anemia normocítica-normocrómica (hemoglobina 8,5 g/dl, hematocrito 26 %), reticulocitos 0,97 %.

❱ Frotis: anemia, anisocitosis, anisocromia, algunos acantocitos. Plaquetas y leucocitos sin alteraciones. Urea, Cr, Na, K, Cl, bilirrubina, AST, ALT, GGT, FA, proteína C reactiva y procalcitonina: normales.

❱ Perfil de hierro: hierro 15 mg/dl, índice de saturación de transferrina (IST) 5 %, capacidad total de fijación del hierro (TIBC) 323 mcg/dl.

❱ Hormonas TSH, T3, T4: normales.

❱ ImmunoCAP a proteína de leche de vaca (PLV): alfa-lactoalbúmina, betalactoglobulina y caseína: negativos.

❱ Tira de orina por tocológica: con leucocitos +++, resto negativo.

❱ Urocultivo por sondaje: negativo.

❱ Coprocultivo y parásitos: negativos.

❱ Calprotectina: 4030 mcg/g.

APLV no IgE mediada.

Enteropatía vs. FPIES crónico (food protein-induced enterocolitis syndrome o síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de la dieta).

Anemia normocítica-normocrómica multifactorial.

• Fórmula elemental (Novalac Amina).

• Ferroglicina sulfato 4 mg/kg/día.

(Síntomas alérgicos, parámetros de calidad de vida, regurgitación, consistencia de las deposiciones, llanto, índice SCORAD en caso de eccemas o sequedad cutánea por dermatitis atópica)

✔ Se inicia tratamiento con hierro oral y se cambia fórmula de cabra por hidrolizado de proteínas de arroz (Novalac Arroz Hidrolizado), con mejoría de las deposiciones en la primera semana, que pasan de ser incontables a 10 al día. Tras 2 semanas de tomar hidrolizado de arroz hay una mejoría parcial de las deposiciones (6-7/día, semilíquidas, sin moco ni sangre). Muestra menos irritabilidad, mejor apetito (120 ml por toma), pero una pérdida ponderal de 50 g en las últimas 2 semanas, con persistencia de lesiones perianales importantes, por lo que se cambia a fórmula elemental (Novalac Amina).

✔ A las 48 horas del cambio de fórmula presenta mejoría clínica importante con 2-3 deposiciones diarias, pastosas, sin moco ni sangre, apetito conservado con tomas de 120 ml cada 3 horas, sin irritabilidad.

✔ Se revisa a la semana del cambio de la fórmula, con ganancia ponderal de 160 g y región perianal con mejoría importante en fase de cicatrización.

En este caso se decidió probar primero la fórmula hidrolizada de arroz. La madre insistía en el rechazo de las tomas del hidrolizado de caseína por la palatabilidad y el miedo a que este rechazo se incrementara con la fórmula de aminoácidos, aunque sabíamos que estaba totalmente indicada la fórmula elemental, ya que nos encontrábamos ante un cuadro de enteropatía con afectación del estado nutricional (fallo de medro y anemia).

La fórmula de aminoácidos se utilizó como segunda opción, al no haber resolución de los síntomas con una fórmula extensamente hidrolizada, observando una notable mejoría en las primeras 48 horas de su uso.

Estamos ante un cuadro de enteropatía inducida por PLV que cursa con rechazo de las tomas, diarrea prolongada con fallo de medro que mejoró notablemente con una fórmula elemental.

Aunque para realizar el diagnóstico es imprescindible hacer la prueba de provocación a las 4-6 semanas de la retirada de las PLV, en este caso se ha decidido no hacerla, dada la alta sospecha de alergia no IgE mediada por los antecedentes familiares, el rechazo por parte de la madre para la recuperación ponderal y la gran afectación de la mucosa intestinal que ha llegado a provocar anemia.

Es difícil diferenciar entre una enteropatía y un FPIES crónico, aunque en este último los vómitos suelen estar más presentes y nuestra paciente no los presentaba. Además, en el momento de la provocación con la reintroducción del alimento sospechoso en el FPIES crónico, se suele producir la reaparición aguda de la sintomatología, a diferencia de lo que ocurre en los casos de enteropatía en los que la reaparición de la sintomatología tiene lugar de forma insidiosa, pero en nuestra paciente esto no ha sucedido.

"Siguiendo las recomendaciones de los expertos, sería aconsejable iniciar tratamiento con una fórmula de aminoácidos como primera opción ante un cuadro de enteropatía con afectación del estado nutricional."