(Síntomas alérgicos, parámetros de calidad de vida, regurgitación, consistencia de las deposiciones, llanto, índice SCORAD en caso de eccemas o sequedad cutánea por dermatitis atópica)
✔ Los patrones típicos de APLV no IgE mediada son la proctocolitis, la enteropatía y el FPIES. En ocasiones puede resultar difícil realizar un diagnóstico diferencial de la APLV no IgE mediada con otras entidades que presentan síntomas similares, como el estreñimiento, el reflujo gastroesofágico, el cólico del lactante o el fallo de medro.
✔ En el caso presentado, la paciente comienza con escaso engorde e irritabilidad, coincidiendo con las tomas, lo que hace probable que se trate de una ingesta insuficiente; sin embargo, la suplementación con fórmula de inicio, lejos de mejorar el cuadro clínico, lo agrava y permite establecer otro posible diagnóstico, como el de APLV no IgE mediada. Así como en la APLV IgE mediada podemos apoyarnos en pruebas complementarias, como prick test o RAST, en el caso de la APLV no IgE mediada, la realización de una adecuada historia clínica es la clave para poder establecer un diagnóstico de sospecha. Sin embargo, dada la baja especificidad de los síntomas, una prueba de eliminación-provocación permite llegar a un diagnóstico más certero. La eliminación de las PLV de la dieta ha de tener la menor duración posible que permita, tras la reintroducción, hacer un correcto diagnóstico. En el caso de las manifestaciones gastrointestinales como las del caso presentado, se estima entre 2 a 4 semanas el tiempo de exclusión óptimo tras el que se debe realizar una prueba de provocación.
✔ El patrón oro debería consistir en una prueba doble ciego para evitar los sesgos por parte de progenitores y profesionales; no obstante, estas pruebas consumen tiempo y dinero, y lo habitual es proceder a una administración abierta de la fórmula láctea. Solo en casos de duda acerca del resultado obtenido, se realizará una segunda provocación doble ciego. Si tras la administración de cantidades crecientes de PLV el paciente permanece asintomático, se dará por descartada la APLV. Hay que tener en cuenta que los primeros días se administra poca cantidad de leche de vaca, por lo que los síntomas pueden tardar en aparecer, incluso, 4 semanas. La prueba de provocación podrá realizarse en el domicilio en casos de clínica leve-moderada, como fue el caso presentado inicialmente. La transformación en una APLV de mecanismo mixto obliga a hacer un seguimiento en atención especializada. Los casos de clínica grave deben provocarse en un ámbito hospitalario.
✔ En las APLV no IgE mediadas, no está indicado realizar prick test. En nuestra paciente sí se hicieron, porque la clínica cambió de ser no IgE mediada a empezar con un cuadro clínico de urticaria en las 2 horas siguientes a la ingesta de PLV, que entraría dentro de la definición de alergia IgE mediada. Esta posibilidad de APLV IgE mediada tras APLV no IgE mediada: patrón mixto, puede acontecer en un 35 % de los casos de APLV y debería ser explicado a los padres cuando se indica una prueba de provocación en el domicilio.
✔ Si reapareciese la clínica con la prueba de provocación, se podría hacer un prick test para valorar el riesgo de reacción IgE mediada en posteriores provocaciones.
✔ En lactantes amamantados al pecho, se ha recomendado la retirada de lácteos a la madre, quien, además, debe recibir suplementos de calcio y vitamina D diarios en dosis de 1 g y 600 UI, respectivamente.
✔ En el caso de los pacientes que estén recibiendo lactancia materna y cuyos síntomas se inicien con la administración de fórmula, se debería retirar la fórmula manteniendo lactancia materna exclusiva, si fuera posible, o bien sustituirla por un hidrolizado de proteínas en caso contrario. En esta última circunstancia no sería necesaria la retirada de lácteos a la madre.
✔ Si se precisa suplemento nutricional, este debe ser una FH, bien de caseína o bien de seroproteínas. Se considera que una fórmula es FH si, administrada a pacientes con APLV probada, no provoca reacción adversa en un 90 % de los casos, con un intervalo de confianza del 95 %. Las fórmulas basadas en proteínas de soja suelen ser bien toleradas, aunque un 10-14 % de los niños con APLV pueden no tolerarlas, especialmente los menores de 6 meses. Es por ello por lo que tanto la ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) como la AAP (American Academy of Pediatrics) recomiendan como primera elección las FH a partir de PLV. Las fórmulas basadas en proteínas de arroz se reservan para aquellos pacientes que no toleren las FH o para familias veganas. No sería necesario administrar fórmulas exentas de lactosa salvo en casos de enteropatía que cursen con diarrea. Las fórmulas elementales quedarían reservadas para aquellos casos en los que se mantenga la sospecha diagnóstica y que no se resuelvan con las FH. La ausencia de mejoría clínica tras la administración de una fórmula elemental hace muy improbable el diagnóstico de APLV.
✔ Las fórmulas de baja hidrólisis (HA) no deben administrarse cuando haya sospecha de APLV.
✔ La duración del tratamiento con dieta exenta de lácteos depende de la edad del niño, la gravedad de los síntomas y la positividad de IgE. Los casos de clínica leve sin sensibilización IgE (APLV no IgE mediada) podrían reevaluarse a los 3 meses. Si la provocación es positiva, debería continuarse con la dieta exenta de PLV durante 6-12 meses. En este caso, los pricks de control fueron negativos y permitieron la reintroducción de la leche de vaca sin problemas unos 6 meses después del diagnóstico inicial.
✔ El pronóstico de esta entidad es bueno: entre un 80 a un 90 % de los niños desarrollan tolerancia a las PLV antes de los 3 años de edad. En el caso presentado, la asociación a APLV IgE mediada no nos permite valorar el tiempo de resolución de la sintomatología no IgE mediada. Los pricks resultaron negativos 5 meses después y la paciente toleró la fórmula para lactante sano sin problemas cutáneos ni gastrointestinales.
