El vómito es la expulsión del contenido gástrico a través de la boca. Puede aparecer en diversas enfermedades de distinta gravedad. Aunque las enfermedades banales son las que con mayor frecuencia provocan vómitos, debemos tener especial cuidado con aquellas que pueden ser más graves y comprometer el pronóstico del paciente. Una meticulosa historia clínica, así como una exploración física completa, son fundamentales para orientar el diagnóstico, siendo, en ocasiones, suficientes para su manejo sin necesidad de pruebas complementarias.

La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) constituye la alergia alimentaria más frecuente en menores de 1 año. Es el resultado de una respuesta inapropiada del sistema inmunitario (mediada por IgE, no mediada por IgE o de naturaleza mixta) frente a las proteínas de leche de vaca (PLV).

Las reacciones mediadas por IgE se caracterizan, desde el punto de vista clínico, por la aparición de forma inmediata de una sintomatología predominantemente cutánea o respiratoria asociada a la presencia de anticuerpos IgE específicos.

Las formas no mediadas por IgE son generalmente debidas a reacciones de inmunidad celular, aunque en la mayoría de los casos no pueda demostrarse la implicación de un mecanismo inmunológico. Una historia clínica detallada y la prueba de exclusión-provocación son las únicas herramientas disponibles para diagnosticar la APLV-no IgE. La sintomatología, de aparición tardía, es predominantemente digestiva, incluyendo tres síndromes: la proctocolitis, la enteropatía y la enterocolitis inducida por PLV (FPIES, food protein-induced enterocolitis syndrome o síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de la dieta).

LACTANTE MUJER

1 mes y 3 semanas de vida

Recibe alimentación con lactancia materna exclusiva.

❱ Inicia cuadro de vómitos alimenticios, con posterior decaimiento y palidez, tras la ingesta del primer biberón de leche de fórmula, por lo que acuden a urgencias hospitalarias.

Antecedentes familiares:

❱ Sin interés.

Antecedentes personales:

❱ Embarazo controlado.

❱ Parto por ventosa.

❱ Período neonatal normal.

❱ Curva ponderoestatural adecuada.

A su llegada a Urgencias:

❱ Decaimiento leve, palidez cutánea.

❱ Mucosa oral húmeda, signo del pliegue negativo.

❱ Bien perfundida.

❱ Auscultación cardíaca: soplo sistólico II/VI.

❱ Auscultación pulmonar: normal.

❱ Exploración otorrinolaringológica: normal.

❱ Abdomen: normal, sin masas ni megalias.

❱ Constantes: frecuencia cardíaca 123 lpm. SatO2 100 %. Temperatura 36,6 °C. Peso 5,310 kg. Longitud 57 cm.

ANALÍTICA DE SANGRE:

❱ Hemograma: hemoglobina 11,7 g/dl, hematocrito 32,4 %, hematíes 3.650.000. VCM: 88,7. Leucocitos 10.500 (S 63,7; L 28,3; M 6,9). Plaquetas 652000.

❱ Bioquímica: glucosa 111 mg/dl, sodio 145 mEq/l, potasio 5,1 mEq/l, cloro 111 mEq/l. GOT 83 UI/l, GPT 79 UI/l. PCR <2,9 mg/dl. PCT 0,15 ng/ml. 

❱ Gasometría venosa: pH 7,39, pCO2 37, pO2 29; bicarbonato 22; exceso de base –2,2.

❱ Hemocultivo: negativo.

ANALÍTICA DE ORINA:

❱ Sistemático: proteínas +, urobilinógeno +, resto negativo. Urocultivo (recogido por sondaje) negativo.

Dentro de la etiología más frecuente de vómitos en el lactante hay que pensar en:

• Reflujo gastroesofágico.

• Infecciones tanto digestivas como extradigestivas (infecciones urinarias...). Sepsis.

• Alergia a proteínas vacunas.

• Estenosis hipertrófica de píloro.

• Obstrucción intestinal (malrotación, vólvulo...).

• Enfermedades congénitas del metabolismo.

En nuestro caso, el antecedente de ingesta previa de fórmula de inicio en lactante alimentado con lactancia materna exclusiva hasta el momento, asociado a los datos en la exploración física, los resultados de las pruebas complementarias, así como la normalización de la clínica al iniciar sueroterapia unas horas con aporte oral posterior de lactancia materna, orientó el caso hacia la APLV.

Se indicó, al alta hospitalaria, dieta con lactancia materna exclusiva, con eliminación de lácteos y derivados en la dieta materna.

(Síntomas alérgicos, parámetros de calidad de vida, regurgitación, consistencia de las deposiciones, llanto, índice SCORAD en caso de eccemas o sequedad cutánea por dermatitis atópica)

✔ Evolución clínica favorable con lactancia materna, con ganancia ponderoestatural adecuada y ausencia de sintomatología.

✔ Se cita en consulta de Alergología a los 2 meses del cuadro. Se realiza prick test a proteínas vacunas (negativo) y RAST a proteínas vacunas (negativo), prueba de provocación oral (con 60 cc de leche de fórmula) con aparición de varios vómitos.

✔ Se diagnóstica de APLV no IgE mediada (FPIES) y se pauta tratamiento con dieta exenta de PLV (lactancia materna y aportes con fórmula hidrolizada sin fibra). Evolución favorable. A los 16 meses del cuadro inicial, se realiza de nuevo prueba de provocación oral hospitalaria con leche de fórmula, sin manifestar sintomatología, por lo que se da de alta.

✔ En la actualidad, presenta normalidad clínica y realiza dieta sin exclusión alimentaria.

La enterocolitis inducida por proteínas de la dieta, o también conocida como FPIES, es un síndrome gastrointestinal de hipersensibilidad alimentaria no mediada por IgE. Los desencadenantes más comunes son la leche de vaca y la de soja.

Los datos de prevalencia son escasos. En el año 2011, Katz et al. publicaron un estudio prospectivo en el que se obtuvo una incidencia acumulada de 0,34 % de FPIES inducida por PLV, siendo más frecuente en el sexo masculino.

Los desencadenantes más comunes de esta entidad, según la literatura, son la leche de vaca y la leche de soja en el 50 % de los casos, aunque también puede ocurrir con una gran variedad de otros alimentos, como pescados, leguminosas o carnes.

La clínica es generalmente aguda; se manifiesta entre 1 y 4 horas tras la ingesta del alimento y se caracteriza por vómitos repetitivos, palidez, letargia progresiva, deshidratación y shock hipovolémico hasta en el 15 % de los casos. En ocasiones se asocia la aparición de diarrea dentro de las 5-10 horas posteriores a la ingesta del alimento. Existe también una forma crónica.

Según el consenso internacional vigente, el diagnóstico de FPIES requiere que un paciente cumpla con criterios diagnósticos (un criterio mayor y ≥3 criterios menores). El criterio mayor es la presencia de vómitos de 1-4 horas después de la ingestión del alimento sospechoso, con ausencia de síntomas alérgicos mediados por IgE. Los criterios menores son: 1) un segundo episodio o más de vómitos con el mismo alimento; 2) vómitos repetitivos 1-4 horas después de ingerir un alimento diferente; 3) letargo extremo; 4) palidez marcada; 5) necesidad de asistencia en urgencias; 6) necesidad de soporte con líquidos intravenosos; 7) diarrea en 24 horas (generalmente 5-10 horas); 8)hipotensión, y 9) hipotermia.

La herramienta más importante para el diagnóstico es una historia clínica detallada, siendo suficiente en la gran mayoría de los pacientes. No existe un marcador de laboratorio ni otros procedimientos diagnósticos específicos para FPIES, aunque hay una variedad de pruebas que pueden respaldar el diagnóstico o excluir otras enfermedades. Si el diagnóstico no es concluyente se recomienda realizar una prueba de exposición oral controlada para confirmarlo. La prueba de provocación oral controlada puede usarse también para determinar si la FPIES ha sido superada.

El tratamiento se basa en la eliminación del alimento desencadenante, tras lo cual los casos de FPIES agudos se resuelven generalmente en el plazo de 4-12 horas.

La historia natural de la enfermedad es favorable y la mayoría de los niños consigue una tolerancia al alimento entre los 3 y 5 años, aunque existen casos de persistencia en adultos. La tolerancia espontánea a alimentos, como la leche de vaca o soja, se produce a una edad más temprana que con alimentos sólidos.

"La alimentación complementaria del lactante debe seguir las mismas pautas que se aplican a cualquier lactante sano en sus mismas circunstancias, salvo en lo referente a evitar el alimento desencadenante."