Para el diagnóstico de una alergia a proteínas de leche de vaca no IgE mediada no tenemos un marcador biológico, una prueba de laboratorio que nos ayude en el diagnóstico, que es exclusivamente clínico. 

Ni la IgE total ni la IgG ni sus subclases, ni el test de activación de basófilos o de linfocitos, ni el test de liberación de la histamina ni la calprotectina fecal han demostrado tener sensibilidad y especificidad suficientes para el diagnóstico de la APLV-no IgE. 

Así que para el diagnóstico contamos con dos herramientas: una historia clínica completa con la exploración del lactante y la prueba de exclusión-provocación. 

Prueba de exclusión la APLV no IgE mediada

Debido a la ausencia de pruebas complementarias que pongan de manifiesto el mecanismo inmunológico, la prueba diagnóstica debe realizarse en base a demostrar la relación entre ingesta de proteínas de leche de vaca y presencia de sintomatología versus a la dieta exenta en proteínas de leche de vaca y normalidad (ausencia de síntomas). 

En el lactante en el que por su historia clínica se sospeche una alergia a proteínas de leche de vaca no IgE mediada, procederemos a retirar las proteínas de leche de vaca de su alimentación. En el caso de lactancia materna, la madre debería realizar una dieta exenta en leche y derivados, siendo las fórmulas hidrolizadas las indicadas para los lactantes alimentados con leche artificial. 

La mejoría de los síntomas se va a producir en un corto periodo de tiempo, que va a ser variable en función de los síntomas que la alergia haya producido. Por ejemplo, en el caso de sangrado digestivo, la mejoría suele producirse al cabo de 1-2 semanas mientras que en otras presentaciones como el estreñimiento o la afectación del estado nutricional, la exclusión debe prolongarse entre 2 y 4 semanas para la desaparición de la sintomatología. En el caso de lactantes alimentados con lactancia materna cabe considerar además que las proteínas de leche de vaca pueden continuar presentes en la leche materna hasta 7-10 días tras el inicio de la dieta exenta. 

La dieta de exclusión debe prolongarse el tiempo mínimo necesario para que los síntomas se resuelvan, durante un periodo no superior a las 6 semanas. Es la prueba de exclusión. 

Prueba de provocación en la APLV no IgE mediada

Tras este periodo de máximo 6 semanas de exclusión, se debe proceder a la reintroducción de las proteínas de la leche de vaca en el lactante, de forma gradual y progresiva, en lo que se conoce como prueba de provocación. 

En la APLV-no IgE, a diferencia de las formas mediadas por IgE, no hay recomendaciones claramente establecidas sobre dónde efectuar la prueba de provocación -si en domicilio o en medio hospitalario-, qué cantidades de proteínas de leche de vaca se deben administrar, qué incrementos ir realizando a lo largo del tiempo, qué intervalos deben tener las diferentes cantidades y durante cuánto tiempo es posible esperar la aparición de sintomatología, por lo que nos encontramos con bastante variabilidad en la práctica clínica. 

En los casos leves, con síntomas exclusivamente digestivos, puede probarse la provocación en el domicilio con supervisión por parte del pediatra. En casos más severos, cuando los síntomas se han producido rápidamente tras la ingesta o hay una sospecha de mecanismo alérgico (reacción IgE mediada), debe recomendarse la provocación en medio hospitalario. 

Prueba de provocación en domicilio

Requisitos

• Resolución completa de las manifestaciones clínicas tras la dieta de exclusión de PLV

• Si existe algún proceso intercurrente, como un cuadro infeccioso o respiratorio, es necesario posponer la provocación hasta la resolución de los síntomas y una semana tras finalizar el tratamiento del mismo.

• No debe realizarse la prueba de provocación en domicilio en casos de: formas clínicas graves, FPIES, sospecha de mecanismo mediado por IgE, o cuando las pruebas IgE específicas o prick test han sido positivas a PLV. 

Metodología

• En lactantes alimentados con lactancia materna, se recomienda a las madres reintroducir de forma lentamente progresiva los lácteos a su dieta. Se suele empezar con 1 toma de leche o derivado lácteo al día durante la primera semana, y en caso de no observar síntomas, se va aumentando progresivamente la presencia de lácteos en la dieta materna. 

• En los bebés alimentados con lactancia artificial se sustituye cada día una medida (cacito) de fórmula hidrolizada por una medida de fórmula de inicio en al menos dos de las tomas del día hasta completar totalmente la reintroducción. En casos de sospecha de intolerancia a la lactosa asociada, debe emplearse una fórmula sin lactosa. 

Si reaparece la sintomatología sospechosa de APLV durante la reintroducción, debe suspenderse y volver a la situación de exclusión. 

Durante la reintroducción, no deben introducirse alimentos nuevos en la dieta para evitar factores de confusión 

La prueba de provocación se considera positiva cuando se produce la produce la reaparición de la sintomatología inicial tras un periodo de observación de 2 a 4 semanas posteriores a la reintroducción. Con la reaparición de los síntomas, podremos efectuar el diagnóstico de APLV y proceder de nuevo a la exclusión de las proteínas de leche de vaca de la alimentación del lactante. 

En caso de que no reaparezcan síntomas, se considera que el lactante ya es tolerante a las proteínas de leche de vaca. 

Prueba de provocación en medio hospitalario 

Metodología

1. Pesar al paciente

2. Asegurarse de que hay una determinación reciente de IgE específica o prick test a PLV negativa

3. Acceso venoso en caso de enteropatías y FPIES graves

4. Calcular la cantidad de fórmula en gramos de proteína y administrarla vía oral, repartida en 3 dosis separadas por intervalos de 30-45 minutos. La dosis total a administrar es de 0,06 a 6g por kg de peso -habitualmente 0,15-0,3g por kg de peso corporal-, hasta un máximo de 10g. (Recordemos que en 100 ml de leche hay 3,3g de proteína)

5. Observar al paciente durante 4 horas tras la última ingesta de leche

6. En caso de tolerancia a la prueba, debe continuar en el domicilio con una toma al día de 150-200 ml de fórmula o leche de vaca durante 2 semanas. Si no aparece sintomatología, puede iniciar dieta normal para la edad incluyendo PLV

Bibliografía

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Publicado el 16/02/2021